Important – Fertilizarea in vitro – și o metodă eficienta de diagnostic | Embriolog Andreea Luca
O procedură de fertilizare in vitro este privită în primul rând ca un tratament aplicat de specialiști cuplurilor infertile, însă poate avea și un important rol diagnostic datorită complexității și multitudinii de factori implicați care contribuie în egală măsură la reușita acesteia. Acești factori se referă la planul de tratament adaptat fiecărui cuplu în parte și la modul în care fiecare organism reacționează la medicația de stimulare ovariană, pornind de la condițiile biologice preexistente.
Dacă o serie de investigații și analize făcute înaintea procedurii se oferă indicii clare asupra existenței unor probleme medicale (de exemplu, ovare polichistice, prezența endometriozei, a anomaliilor hormonale, a modificărilor parametrilor spermatici ș.a.), o mare parte dintre probleme rămân ascunse și pot fi evidențiate doar în timpul efectuării procedurii de fertilizare in vitro.
Partea diagnostică a procedurii o începem de la protocolul de stimulare, respectiv modul în care evoluează dezvoltarea foliculilor, având ca punct de plecare AMH-ul, foliculii antrali și analizele hormonale. După începerea stimulării ovariene putem constata un răspuns ovarian diferit de cel așteptat, putând indica, de exemplu, o serie de modificări genetice ale receptorilor pentru FSH.
Un alt aspect care se poate constata după realizarea puncției ovariene este sindromul foliculilor goi (Empty Follicle Syndrome) caz în care nu se găsesc ovocite în foliculii maturi, dezvoltați în urma stimulării ovariene, după inducerea ovulației. Acest sindrom poate fi o explicație a infertilității pacientei. După puncționarea foliculilor, lichidul rezultat conținând ovocitele este analizat în vederea separării ovocitelor de acesta. De regulă, numărul ovocitelor este în strânsă legătură cu numărul foliculilor și cu valorile hormonale, însă există și situații în care este găsit un număr semnificativ mai mic de ovocite, indicând prezența unor posibile chisturi (foliculi goi).
În funcție de calitatea spermei, ovocitele recoltate le fertilizăm in vitro în maniera clasică, dacă parametrii spermei se încadrează în valorile normale sau prin injecția intracitoplasmatică a spermatozoizilor (ICSI) dacă există modificări ale acestor parametri.Există situații în care prin fertilizarea in vitro clasică, deși concentrația, mobilitatea și morfologia spermatozoizilor este una absolut normală, ovocitele nu se fertilizează, o situație dificilă pentru cuplu, dar și pentru specialiștii implicați.
Studiile arată că de cele mai multe ori lipsa fertilizării ovocitelor prin fertilizare clasică se datorează unor anomalii funcționale ale spermatozoizilor. Cu toate acestea nu poate fi stabilit cu precizie care dintre cei doi gameți, ovocitul sau spermatozoidul, nu și-a îndeplinit rolul în procesul de fertilizare. Ceea ce se poate face în aceste situații este ca la următoarea procedură de fertilizare in vitro să se apeleze la metoda mai invazivă, de injecție intracitoplasmatică a spermatozoidului.
Există situații în care lipsa fertilizării ovocitelor se observă chiar și după ICSI. Cauza cea mai frecventă a acestei situații este reprezentată de o serie de defecte de activare a ovocitului, deși din start se pleacă și cu un dezavantaj privind calitatea spermatozoizilor atunci când se apelează la tehnica ICSI. Pregătirea ovocitelor pentru ICSI presupune denudarea acestora, adică îndepărtarea complexului de celule din jurul ovocitului. În urma denudării ovocitelor poate fi observat stadiul de maturare și aspectul general al acestora, putând fi constatată prezența unor anomalii legate de formă, incluziuni intracitoplasmatice, dimensiune (ovocite gigant).
Maturarea ovocitară este un proces îndelungat ce presupune maturare nucleară și maturare citoplasmatică. Maturarea citoplasmatică implică o dinamică adecvată spațială și temporală a organitelor și citoscheletului ovocitului pentru ca acesta să dobândească capacitatea de a fi fertilizat și de a duce la dezvoltarea ulterioară a embrionului. Dacă maturarea nucleară poate fi evaluată prin observarea prezenței globulului polar, maturarea citoplasmatică a ovocitului nu poate fi evaluată, deși are un rol foarte important și lipsa acesteia poate duce la un eșec de fertilizare chiar și în cazul ICSI. Studierea ovocitelor nefertilizate a indicat prezența unor defecte intrinseci ale componentelor citoplasmatice sau nucleare ale ovocitului care influențează buna funcționare a acestuia.
Incluziunile citoplasmatice au fost relaționate cu o capacitate mai redusă de fertilizare a ovocitelor și o calitate mai scăzută a embrionilor rezultați. Prezența vacuolelor influențează de asemenea negativ fertilizarea ovocitelor și capacitatea embrionilor formați de a evolua până la stadiul de blastocist, iar pentru ovocitele cu agregate de reticul endoplasmatic neted există o serie de recomandări ca acestea să nu fie fertilizate. Observarea tuturor acestor anomalii ovocitare se poate face doar în cadrul unei proceduri de fertilizare in vitro putând fi trase astfel o serie de concluzii privind calitatea ovocitelor.
După fertilizarea ovocitelor, în următoarele zile este monitorizată evoluția embrionilor. Deși cu ajutorul microscopului nu pot fi evidențiate defectele genetice ale acestora, totuși putem vedea gradul de fragmentare, numărul de celule și modul în care aceștia evoluează de la o zi la alta, ceea ce ne ajută să alegem acei embrioni cu o calitate și o evoluție adecvată pentru a fi transferați sau crioprezervați.
Din nou, modul în care un embrion se formează și evoluează in vivo în aceste prime etape, nu poate fi observat altfel decât prin procedura de fertilizare in vitro cu ajutorul căreia se pot vedea și niște tipare de evoluție ce pot fi stabilite mai ales la pacientele care fac mai multe astfel de proceduri.
Așadar, o procedură de fertilizare in vitro oferă foarte multe răspunsuri cuplurilor și specialiștilor implicați privind o posibilă cauză a infertilității, cauză ce altfel nu ar putea fi determinată. Aceste răspunsuri îi ajută pe cei implicați să ia o serie de decizii privind conduita în cazul unor proceduri ulterioare, fie că este vorba de adaptarea protocolului de stimulare, de metoda de fertilizare utilizată, durata culturii embrionilor, efectuarea unui transfer pe ciclu natural sau în unele cazuri chiar apelarea la ovocite sau spermă de la donator.
Recomandarea noastră este ca în cazul cuplurilor cu infertilitate fără o cauză identificată, care durează mai mult de 3 ani, să se ia în considerație efectuarea fertilizării in vitro pentru identificarea și a altor cauze a infertilității menționate mai sus, dar care nu pot fi identificate prin analizele și investigațiile uzuale.
Bibliografie:
- Alpha Scientists in Reproductive Medicine and ESHRE Special Interest Group of Embryology. The Istanbul consensus workshop on embryo assessment: proceedings of an expert meeting. Hum Reprod. 2011 Jun;26(6):1270-83. doi: 10.1093/humrep/der037. Epub 2011 Apr 18. PMID: 21502182.
- Kahyaoglu I, Demir B, Turkkanı A, et al. Total fertilization failure: is it the end of the story?. J Assist Reprod Genet. 2014;31(9):1155-1160. doi:10.1007/s10815-014-0281-5
- Colaco S, Sakkas D. Paternal factors contributing to embryo quality. J Assist Reprod Genet. 2018 Nov;35(11):1953-1968. DOI: 10.1007/s10815-018-1304-4.